Пандемия коронавируса спровоцировала массовый прием антибиотиков без явных показаний — для профилактики инфекции, «на всякий случай» и «для очистки совести». Однако это опасно и для заболевших ковидом, и для человечества в целом: такое применение антибиотиков только усиливает устойчивость бактерий к антимикробным лекарствам и в критический момент они могут просто не сработать. Спецкор «Медузы» Светлана Рейтер и научный редактор «Медузы» Александр Ершов выяснили, как с массовым приемом препаратов пытаются справиться врачи. Ввиду того, что эта проблема актуальна и для Молдовы, NM перепечатывает оригинальный материал «Медузы» (материал открыт для распространения по лицензии Creative Commons CC BY).
Одна из журналисток «Медузы» заболела ковидом в самом конце сентября — она поняла, что дело неладно, когда у мужа пропало обоняние и поднялась температура. У себя симптомов она не замечала — разве что сильную слабость и постоянную усталость. Вместе с мужем они сдали тесты, вместе получили положительные результаты, вдвоем дождались врача.
Лечение им назначил участковый врач: он принес с собой и выдал несколько упаковок лекарств, включая антибиотик азитромицин. «Я врача, когда он это все из сумки уверенно достал, спросила: „А это нужно пить?“ Он сказал: „Есть рекомендация вам это выдать, а вы дальше решайте сами“», — вспоминает журналистка. Так она стала одной из сотен тысяч больных ковидом, которым без показаний дали антибиотики.
«Это шаблон сознания, понимаете? — говорит „Медузе“ врач клинической больницы № 4 Сеченовского университета, главный пульмонолог Минздрава Сергей Авдеев. — Любой врач думает: если ковид, то может быть пневмония. Пневмония — значит, инфекция дыхательных путей. Инфекция дыхательных путей — значит, антибиотики».
По оценке Авдеева, в российских регионах от 50 до 80% больных COVID-19 лечат антибиотиками. Согласно недавнему анализу, в больницах при Сеченовском университете примерно те же 70% пациентов получали азитромицин. Схожую статистику дает и ВОЗ — но уже в мировых масштабах: антибиотики назначали 72% пациентов с COVID-19.
«Смысла в антибиотиках на начальном этапе ковида нет, это же вирусное заболевание, — продолжает Авдеев. — Антибиотики нужны, только если к вирусу добавится бактериальная инфекция. Будет ли она, заранее предсказать сложно. И из-за этой сложности врачи назначают антибиотики на всякий случай. У них в голове сидит привычный сценарий: вот был грипп, при нем присоединение бактериальной инфекции бывает часто. Но коронавирусная инфекция — это не грипп».
Несмотря на сходство — вирусную пневмонию и дыхательную недостаточность, — при ковиде, в отличие от гриппа, бактериальные инфекции развиваются только у 7–8% госпитализированных больных. По этой причине ВОЗ не рекомендует использовать антибиотики при легком течении COVID-19, а при среднетяжелом их нужно назначать, только если есть симптомы бактериальной инфекции.
Авдеев уверен: чем больше антибиотиков, тем больше устойчивых к ним бактерий. Значит, тем больше вызванных ими смертельно опасных суперинфекций в реанимациях больниц — когда не выздоровев от одной инфекции, человек заражается другой.
Смерть в реанимациях
Врачи в России уже пишут обращения к коллегам с призывом отказаться от лишнего использования антибиотиков.
Завкафедрой общей и клинической фармакологии РУДН, заместитель главного врача московской больницы № 24 Сергей Зырянов вспоминает пациентку, умершую в реанимации от суперинфекции. «Лет семидесяти — сначала тяжелый ковид, потом это. Двойной интоксикации она не выдержала. У пожилых пациентов после приема антибиотиков часто развивается псевдомембранозный колит — раньше мы всегда с этим справлялись, но тут ничего сделать не смогли».
Сам Зырянов болел ковидом в марте — тяжело, пять недель. На вопрос, чем лечился, Зырянов честно отвечает: пил антибиотик амоксициллин. «Почему? Во-первых, не хотелось верить в худшее; во-вторых, тогда мало хоть что-нибудь понимали в ковиде. Если бы я заболел сейчас, лечился бы по-другому и точно на начальном этапе никаких антибиотиков себе не назначал», — объясняет врач.
За время первой волны в больнице Зырянова пролечили от ковида почти три тысячи пациентов. Летальность — стандартные для Москвы 10–15%.
Основную причину летальности при ковиде в своей клинике впервые назвал врач Денис Проценко: в 73% случаях это были суперинфекции. «Мы тщательно проанализировали причины летальности. В основном это была внебольничная пневмония, в подавляющем большинстве вызванная COVID-19. <…> 73% летальных исходов были зафиксированы в более поздние сроки госпитализации [спустя 72 часа], и причины большинства — суперинфекции, которые привели к сепсису», — сказал Проценко. По его словам, буквально за три месяца количество устойчивых к антибиотикам бактерий в больничных реанимациях выросло в несколько раз. Но вопросы «Медузы» Проценко отвечать отказался.
О том, что до 50% больных в реанимациях умирают от последствий суперинфекций, «Медузе» на условиях анонимности рассказали несколько сотрудников московских ковидных больниц.
Если в реанимации появляется бактерия, ее полное распространение предупредить очень сложно — «она же не сверкает и не светится», объясняет клинический фармаколог Пироговского центра Дарья Камышова. «Как бы медицинский персонал ни старался обеспечить тщательный инфекционный контроль и перевести пациентов в отдельные боксы, все равно может получиться, что такой же штамм появится в другом месте, — грубо говоря, возможен перенос инфекции от койки к койке, если случился аврал и у доктора нет возможности быстро переодеть одноразовый халат или правильно обработать руки. Этой проблемы невозможно избежать, она была в реанимациях всегда — до пандемии, в пандемию». Однако у пациентов с поврежденными COVID-19 легкими, да еще принимавших несколько видов антибиотиков, риск заразиться гораздо выше, чем у других людей, находящихся в реанимации, считает Камышова.
«Если пять лет назад в моем арсенале было пять-семь антибиотиков, которыми я мог лечить внутрибольничную микрофлору, то перед эпидемией у меня было уже один-два таких антибиотика. А сейчас мне приходится изобретать комбинации из антибактериальных препаратов, которые позволят мне решить проблемы антибактериальной терапии у тяжелых пациентов», — жаловался Сергей Царенко, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии московской больницы № 52.
Чтобы вылечить пациента от суперинфекций, врачи в реанимациях сейчас делают коктейли — комбинации из нескольких лекарств — в надежде, что это сработает. «Раньше, когда ты назначал два вида антибиотиков одновременно, на тебя смотрели как на вредителя. А сейчас приходится назначать больным в реанимации и три, и четыре», — рассказывает Зырянов. Препараты, объясняет он, назначают с превышением указанных в инструкции доз и отслеживают их уровень в сыворотке крови — чтобы при необходимости оперативно менять состав.
В обычных случаях можно придумать комбинацию антибиотиков и вылечить пациента, но когда все комбинации уже перепробованы, лечить практически нечем, рассказывает Камышова. И если за время лечения человека от ковида и его последствий врачам уже пришлось сменить несколько видов антибиотиков, шансы пациента умереть на аппарате искусственной вентиляции легких растут, объясняет «Медузе» профессор Сколтеха, микробиолог Константин Северинов.
«Дал лекарство — снял с себя ответственность»
«Медуза» поговорила с двумя десятками больных с легкой и среднелегкой формами ковида — они лечились на дому, лекарства им выписывали в частных и государственных поликлиниках. Анализы на бактериальную инфекцию у них перед назначением не брали. Больным прописывали антибиотики амоксициллин, левофлоксацин, а если не помогало, добавляли цефтриаксон. В качестве альтернативы — азитромицин (часто в комбинации с противомалярийным гидроксихлорохином).
«То, что я увидела в анамнезе у наших пациентов: около 90% тех, кто обращался к врачам на амбулаторном этапе, три дня получали, условно говоря, а-ля противовирусные препараты, потом шел один антибиотик — не помогает, через три дня второй — не помогает, потом третий и так далее. В больницу пациенты поступали, успев за неделю пропить три вида антибиотиков. Это же с ума сойти можно!» — вспоминает Камышова.
«Допустим, я сам антибиотики легким больным не назначал, но коллеги так делали. Дал больному лекарство — снял с себя ответственность. А вдруг у него бактериальная инфекция вдобавок ко всему через сутки проявится? Не будет же врач, у которого на участке сто больных ковидом, каждого ежедневно проверять. А поможет антибиотик или нет — ну, поживем — увидим», — говорит «Медузе» участковый терапевт одной из московских поликлиник.
Схожую терапию используют и в самих ковидных больницах. «Давали только от температуры парацетамол, но он не помогал. Я сильно злился, что кроме парацетамола ничего не делают. Лечение больных идет вяло — пока примут решение, ты уже можешь коньки отбросить. Но в итоге для меня все закончилось хорошо. Я сам и мои родные оборвали телефон горячей линии этой больницы, и лекарства стали давать», — написал корреспонденту «Медузы» один из пациентов больницы № 15 им. Филатова — одного из самых крупных ковидных госпиталей Москвы. В числе лекарств, которые с боем выбил пациент, антибиотики амоксициллин и левофлоксацин.
«Мы четко обозначили параметры назначения антибиотиков при ковиде — только при лейкоцитозе, высоком уровне прокальцитонина и гнойной мокроте. Если этого всего нет, такие препараты не нужны, но их продолжают массово выписывать», — рассказывает Авдеев о рекомендациях Минздрава по лечению коронавирусной инфекции.
«Антибиотики у нас назначаются, если сделан рентген и по нему видна пневмония. Если есть вирусная пневмония — значит, ткань легких уже повреждена и обязательно будет бактериальное осложнение, — спорит с Авдеевым врач одной из инфекционных больниц Саратова. — Если нет пневмонии, антибиотики не нужны. Если пневмония есть — нужны». При этом она считает оправданным назначение этих лекарств и на амбулаторном этапе, «в качестве профилактики инфекций» (ВОЗ не рекомендует использовать антибиотики в качестве профилактики). Саратовский инфекционист уверена: если больной все же попадет в реанимацию и столкнется с серьезной инфекцией, его в любом случае будут лечить другими лекарствами — антибиотиками резерва.
В какой-то момент из-за массового приема антибиотиков препараты резерва просто перестанут работать, и мы лишимся последнего рубежа обороны, говорит на это Ксения Ершова, врач отделения анестезиологии и интенсивной терапии госпиталя Университета штата Вашингтон в Сиэтле. Проблему резистентности инфекций к антибиотикам Ершова изучает уже несколько лет.
«Многие патогенные бактерии со временем выработали устойчивость даже не к одному, а ко всем видам антибиотиков, которые есть в арсенале врачей. Раз больных стало нечем лечить, они стали чаще умирать. Из-за пандемии ковида ситуация серьезно ухудшается: применение антибиотиков выросло, а значит, устойчивость к ним выросла тоже. Короче говоря, все плохо», — говорит «Медузе» микробиолог Константин Северинов.
Вопрос национальной безопасности
В пандемию бороться с избыточным приемом антибиотиков очень сложно, признает заместитель главврача больницы № 24 Сергей Зырянов: «Я на обходе сам спрашиваю пациента: „Что пили из антибиотиков за последние 90 дней?“ Теоретически, если мы уменьшим употребление антибиотиков, устойчивость к ним снизится. Но времени на это у нас сейчас нет».
По подсчетам маркетинговой компании DSM Group, с января по август 2020 года в российских больницах и аптеках было закуплено 90 миллионов упаковок антибиотиков на общую сумму свыше 13 миллиардов рублей. В регионах уже массово жалуются на их нехватку.
При этом «многие аптечные организации в погоне за прибылью отпускают лекарственные препараты рецептурного отпуска без такового», признает министр здравоохранения Михаил Мурашко в беседе с РИА Новости про антибиотики. В начале октября Росздравнадзор наконец утвердил регламент проверки продаж лекарств в аптеках, включающий «контрольную закупку» — на эту меру надеялся министр.
Проблему растущей устойчивости к антибиотикам власти пытаются решить с переменным успехом и на разных уровнях. В правительственном законопроекте «О биологической безопасности РФ» распространение устойчивости к лекарственным препаратам отнесено к списку основных биологических угроз. Документ, в частности, должен снизить доступность антибиотиков и поставить под жесткий контроль их производство, оборот и применение — например, запретят назначать такие препараты без подтвержденного диагноза и применять их, когда нет положительной динамики лечения.
На первом слушании законопроекта в Госдуме 21 января 2020 года депутаты говорили не только обычные слова об угрозах с Запада, где «продолжаются работы над биологическим оружием», но и о новом китайском вирусе — явной «угрозе биологической безопасности» России. Второе слушание назначили на март, но оно до сих пор не прошло.
В октябре к этой теме подключился Совет безопасности — президент Владимир Путин подписал указ о межведомственной комиссии Совбеза по вопросам создания национальной системы защиты от новых инфекций. В нее войдут главы Минпромторга, Федерального медико-биологического агентства, Минздрава, Курчатовского института, а также замруководителя ФСО и ФСБ. Под председательством зампреда Совбеза Дмитрия Медведева комиссия будет «оценивать внутренние и внешние угрозы», связанные с устойчивыми к антибиотикам микробами. Работу комиссия пока не начала, сказал «Медузе» источник, знакомый с деталями этого проекта. И быстрого решения проблемы он не ждет: «Будут долго думать, а лечить людей уже чем-то надо».
Московским клиникам в какой-то мере может помочь новейший масс-спектрометр, который в середине октября установили в НИИ Скорой помощи им. Склифосовского. Обещают, что этот прибор способен определить микроорганизм, вызвавший инфекцию, всего за 20–30 минут, а установить, насколько возбудитель болезни устойчив к антибиотикам, — за семь часов. Это позволит врачу подобрать действенную схему лекарственной терапии, рассказывал главный врач больницы Сергей Петриков.
На вопрос «Медузы», будут ли закупать такие масс-спектрометры и для других больниц, в департаменте здравоохранения Москвы пока не ответили. Без ответа остались также вопросы об объеме уже проведенных с помощью новейшего масс-спектометра анализов — и о том, хватит ли мощностей одного прибора для перегруженных ковидных клиник.
Инфекции, вызванные устойчивыми к антибиотикам бактериями, нельзя сравнить с чумой или холерой. Но если организм уже ослаблен чем-то другим — будь то СПИД или осложнения, связанные с ИВЛ, такие инфекции могут привести к серьезным неприятностям. «Если есть антибиотики, которыми это можно пролечить, это одно, — говорит микробиолог Северинов. — Если они не работают — смерть».
